廉海容医生的科普号

可能有很多朋友有这么一个经历，在单位组织的健康体检中发现了一个或多个肺结节，为此专门百度了一下网络，结果弄得自己夜不能寐，饭不知味，焦虑不安。近几年我在门诊上遇到不少这类患者，下面来给大家谈谈如何应对体检中查到的肺结节。可能很多朋友好奇，为何现在肺结节的病人越来越多，而且越来越年轻化。我从这几年对肺结节诊治的经历谈谈这个问题。目前肺结节发现越来越多，考虑两方面因素。第一、诊断手段的提高，胸部CT尤其是高分辨CT的普及应用，使肺结节的诊断大幅度提高。记得十年前单位体检大多数是胸部X线平片检查。如果发现问题往往是肺部肿块，而不是肺部结节，因为在普通X线片上肺结节根本诊断不出来。五年前普通胸部CT检查普及，对一些肺部病变可以进行明确诊断。近三年高分辨CT普及，对肺部细微结构，尤其肺结节等细微病变观察尤其细致。这些都是与现代医学技术水平提高有关。第二、肺结节的确是增多了。其中，良性肺结节和恶性肺结节都增多了。这与我们接触的周围环境更广，接触人员更多有关系。在经济不发达时期，生活单纯，活动范围小，物质接触少，人员接触少。各种理化物质，病原微生物吸入较少。而随着社会经济发展，物质极大丰富，人员流动更广。世界各地的理化物质，世界各地的病原微生物都可能接触到。此外，人类活动导致的环境污染也直接导致肺结节的增多。发现肺结节后怎么办呢？对于大家来说CT报告很重要，报告中的结论尤其重要。俗话说“内行看门道，外行看热闹”，一般影像科医生会对肺结节做一个倾向性的结论。例如，报告中提到“右上肺结节，考虑陈旧性病灶”，这就表示结节是以前炎症或结核病留下来的疤痕表现。报告提到“左下肺结节，考虑增殖性病灶”这就表示损伤后机体修复所致。报告提示“左上肺结节，考虑慢性炎症”，提示炎症性病灶，而且由于是慢性病灶，不需要消炎处理。“右下肺钙化结节”等等一般都是较为明确的良性病灶，影像科医生倾向性很大，所以病人不必过于担忧，只要每年的常规健康检查就够了。如果影像科报告“右下肺结节，考虑MIA”，考虑早期肺癌，那必须要到专科就诊，进一步处理了。如果报告“左下肺结节，建议三月后随访”或“左下肺结节，抗感染后随访”，建议患者到专科就诊进行必要的抗感染治疗，随后复查。至于影像报告中提到磨玻璃结节，因人而异，需要请专业医师进行读片分析，磨玻璃结节不等于早期肺癌，所以专业医师的读片很关键。这里有一些事项提醒大家：1.有些病人可能会拿着外院的胸CT报告或片子去请专家分析，这对于实性肿块可能有效，但对于小结节，尤其是磨玻璃结节，常规影像科片子几乎无法分析，专家会建议病人到本院CT机再一次检查，然后在电脑上阅片分析，因为专家看的是薄层影像图片，病灶微小细节对于性质的判定都是至关重要的。2.有些病人可能觉得一家医院检查结节不放心，就换一家医院复查肺结节，这其实不妥。肺结节复查最好在同一台机器上进行，这样便于对比。不同医院由于系统不同，机器无法同步对比，有时大小、细节方面还是有偏差。3.有些病人担心良性结节恶变，其实病灶在产生之初性质已经定了。恶性肿瘤在形成初期，生长很缓慢，甚至处于休眠期，一定时期的随访都没变化，当达到某个临界状态时，就会快速生长，被人认为是良性病灶恶变了。当然发现肺结节后也不必紧张。即便是恶性结节，生长成恶性肿块甚至转移需要很长时间，这就是肿瘤的倍增时间，一般需要半年到一年以上，所以我们对待这些病灶，不要盲目下刀手术，尤其是年纪较大，身体状态不好的病人，尤其慎重。此外目前也有一些微创的方法治疗肺恶性结节，如经皮肺穿刺射频消融，经气管镜肺结节射频消融等方法都是可以选择的，这些可以作为肺结节手术的补充手段。对于肺结节的随访时间。良性结节可以每年做健康体检时一起随访，对于可疑结节直径1cm以上结节，建议3-6月随访，5-10mm结节，可以6月随访，5mm以下结节可以6-12月随访，当然需要根据结节形态进一步确定随访时间，这也要请专业医师根据经验判定给予一定的指导。总之，体检发现肺结节不可慌张，冷静对待，请专业医生阅片指导，不要盲目手术处理，给予一定时间干预及随访，保存资料对比随访。

目前，随着工业化、城市化的不断深入，人们的健康正受到来自社会多方面的影响。癌症是21世纪人们面临的最主要的健康威胁，其中肺癌是癌症家族中死亡率较高的肿瘤之一。如何早期发现，准确诊断肺癌是医务工作者所面临的问题。目前肺癌的诊断除常规影像学检查如X线片，CT，甚至PET-CT等检查外，还有一个更为重要的检查手段，即气管镜检查。气管镜自1887年发明以来经历100多年的历史，50年前随着光导科学的发展，纤维气管镜便应运而生，使气管检查变成为方便，安全，痛苦较小的检查手段，成为肺部疾病，尤其是肺部肿瘤最主要的检查手段。目前气管镜家族已发展成一个庞大的家族，对肺部疾病的诊治起到较大大帮助。 电子纤维支气管镜目前已发展成了多种孔径，多种功能的大家族。常规支气管镜外径4-7mm，其可以达到4级左右支气管，其有工作孔道，可用于各种肺部中央型病变的检查与治疗。超细支气管镜外径3mm左右，由于管径更细，因此可以达到更远的支气管行检查，往往可以达到6-8级支气管，对于靠近肺内带的周围性病变起到较好的诊断作用。荧光支气管镜检查是近年发展起来的一项较为先进的气管检查项目。它利用正常组织，癌前病变组织及癌变组织其荧光特性不同的特性，使特定波长的光线照射到组织上，同时观察不同组织反射光线颜色的变化来区别正常组织与病变组织。目前荧光支气管镜主要用于支气管粘膜病变的诊断，对于肺原位癌，肺癌边界的判定，肺癌术后复发等情况的判定有较高的价值。超声支气管镜即是在传统气管镜技术上再加上一超声探头，能从一扇形方向显示支气管外的层面，这样就可以显示黏膜的细节、周围性肿块以及5cm深的纵隔淋巴结，这种技术的发展是肺癌诊断和分期最重要的进展之一。目前开展的支气管内超声下经支气管细针穿刺(EBUS—TBNA）技术已在国内中心城市大医院成功开展，并且逐渐取代纵膈镜成为诊断纵膈疾病强有力的武器。电磁导航支气管镜是21世纪的新型气管镜。这种新出现的技术可以对周围肺病变进行导向而且是传统支气管镜所不能达到的，它联合了物理学、信息学、放射学和支气管镜来对周围性病变进行最好的导向。电磁导航特别适用于不能手术治疗或者拒绝手术以及传统支气管镜或经胸细针穿刺不能诊断的患者。此外，胸腔积液的病因诊断一直是困扰胸科医生的难题，约有30-40%的胸腔积液病人靠常规检查往往不能明确原因，常规经胸壁胸膜活检阳性率低。内科电子胸腔镜能在直视下对胸膜病变进行活检，大大提高了活检的阳性率。内科胸腔镜检查的主要适应症是不明原因的胸腔积液、胸膜转移癌、胸膜间皮瘤等胸膜疾病的诊断及自发性气胸的治疗，它是胸膜病变诊断的金标准。

概述 一简介 光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）又称光敏疗法或光化学治疗。是利用光敏物质与肿瘤组织亲和力强，潴留时间长的特性，应用特定波长的光照射该组织，继而发生一系列光化学反应而杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法。研究显示正常组织摄取光敏剂24小时后，细胞内大多数光敏剂消失，而光敏剂在肿瘤组织中可以存留72小时。光动力治疗的临床研究始于20世纪80年代初。此后,世界各地众多学者相继开展了PDT治疗肿瘤的理论及临床研究。目前随着第二代光敏剂和激光发生器及导光系统的开发研究，光动力治疗成为一个新的肿瘤治疗的方法。它为呼吸介入治疗学提供了一种补充方法，解决许多临床问题。 二发展史 1900年，Rabb观察到草履虫沾染吖啶橙染料着色后被可见光杀死，这是最早发现的光敏现象。1903年Jesionek和Tappeiner应用伊红着色肿瘤细胞，并用可见光将其杀死，因此第一次提出了光敏现象的概念。随后1910年Harsmann首次报道了第一个可用于静脉的光敏物质——血卟啉。以后陆续有关光敏物质的报道，但都仅限于实验室的研究。直到1961年，美国Johns Hopkins大学Lipson等研制出血卟啉衍生物(hematopor phyrin derivatives,HPD),并用汞弧灯激发H PD给支气管肺癌定位，第一次将光敏现象应用于临床研究。1976年，Kelly和Snell将血卟啉衍生物治疗膀胱癌并获得成功。1982年日本学者Hayata等首次利用HPD为13例支气管肺癌患者进行了内窥镜下的光动力治疗。此后,世界各地众多学者相继开展了PDT治疗肿瘤的理论及临床研究。1984年美国Roswell Park癌症研究所采用高效液相法从HPD中纯化出了光动力活性更高的卟啉低聚体成份,命名为血卟啉酯(PhotofrinⅡ)。HPD和PhotofrinⅡ都属于第一代光敏剂，它们具有组织穿透力差，需要光照时间长，光过敏持续时间长的缺点。目前第二代光敏剂处于临床试验阶段。我国由于光敏剂生产的质控及激光发生器的性能稳定性问题，在光动力治疗方面起步晚。 光动力治疗的原理 一原理 光动力治疗的基础是生物光动力敏化作用。光动力治疗的基础是生物光动力敏化作用,它利用光敏药物能在生物体内的恶性肿瘤组织中的选择性摄取与滞留以及与生物分子的光敏化氧化作用,能达到对肿瘤或其它病理性增生组织的损伤。 光敏分子与光相互作用引发光动力效应。在没有光照条件下，光敏分子处于基态S0。当吸收了光子后，光敏分子首先跃迁到能量更高的激发态，转变为受激发的单态（S1）。接着会出现3种可能的衰变途径，即非辐射性的和辐射性的单态衰变为基态，还有发生系间窜跃衰变到最低的三线激发态（T1）。处于三线激发态的光敏分子衰变回基态之前会与其它分子相互作用，除主要通过自由基氧化还原反应或能量传递过程与周围分子发生作用外，三线态敏化分子还可以通过分子内的振动弛豫直接衰变回基态。在光动力作用中，光与光敏剂相互作用形成能杀伤基质的活性物质的过程为原初过程。原初过程中运行机制称为原发机制。目前所公认的光动力作用的原发机制有两种：自由基氧化还原反应称作Ⅰ型光动力效应机制，能量转移过程称作Ⅱ型光动力效应机制。在Ⅰ型光动力效应中，自由基的光氧化是主要特征。在这类光动力反应中，三线态敏化分子与非氧的目标分子通过氢或电子转移，释放出中性自由基或离子化的活性基团。活性基团与基态氧发生进一步反应形成过氧化氢或过氧化物阴离子。在Ⅱ型反应中，三线态光敏化分子直接与基态氧相互作用，生成基态的敏化剂和高活性的单态氧（1O2），单态氧导致细胞氧化和坏死。通常在一种已知的光动力反应体系内，Ⅰ型反应和Ⅱ型反应两种机制可以竟争地存在，究竟哪种机制有利还要取决于现存的基态氧浓度及合适的目标分子。 二光动力治疗肿瘤的原理 光敏物质对肿瘤组织和正常组织亲和力存在差异。光敏剂静脉注射后的人体分布模式类似于低密度脂蛋白受体在不同器官的分布，数量最多的是肝脏，继之是肾上腺，膀胱，胰腺，肾，脾，胃，骨，肺，心，肌肉和脑。光敏剂的荧光值在静脉注射后3小时达高峰，正常组织随后迅速排泄光敏剂，而肿瘤组织则潴留光敏剂达48-72小时以上。如果此时以特定波长的激光照射肿瘤组织，便会产生光化学作用，不饱和脂肪酸可被氧化,膜蛋白发生交连而导致细胞膜通透性增加，氨基酸、核苷、糖转运受到损伤，线粒体受到破坏。肿瘤组织中的微血管出现弥漫性损伤,造成肿瘤血液循环受阻，从而受损的微血管不能供给肿瘤必要的营养,肿瘤生长被抑制而导致死亡。肿瘤周围正常组织由于光敏剂已被排出而细胞毒作用较少见，因此光动力治疗对肿瘤细胞具有高选择性杀灭作用。临床研究还发现代谢旺盛的肿瘤细胞，微小血管的内皮细胞及炎症细胞对光动力治疗尤其敏感，这可能和活跃细胞在有丝分裂过程中更易受到光化学反应的破坏。 三光敏剂 理想光敏剂的组分应为单纯化合物，光谱的吸收峰应在650～800 nm之间，肿瘤选择性摄入高，单态氧产量高，而对其它正常组织的毒副作用尽可能的最小。最早使用的光敏剂是血卟啉衍生物（Hematoporphyrin Derivative，HpD），商品名PhotofrinⅠ，和双血卟啉醚（Dihematopor Phyrin Ether，DHE），商品名PhotofrinⅡ。但在临床治疗过程中，发现它们存在很多不足之处：作用光谱不理想，对红光吸收较弱，单态氧产量较少，药物在体内代谢速度慢，滞留时间长，皮肤光毒副作用大等。现如今，诸如苯并卟啉、二氢卟吩类等一大批光敏剂相继研制成功，其中有一些已进入临床试用，与PhotofrinⅠ和PhotofrinⅡ相比，它们表现出更好的发展前景。新一代光敏剂的光谱特性是进行PDT实验研究和临床应用的理论基础，也是选择PDT激光光源的理论依据。新一代光敏剂的吸收峰在长波红光区内（650～800 nm），以使光能穿透至肿瘤的深层部位。不仅如此，与PhotofrinⅠ和PhotofrinⅡ相比，新一代光敏剂在长波区内呈现出较强的吸收，其吸收系数均在104数量级以上。这样不仅尽可能的减少了光敏剂的用量，而且充分利用了光能。 四光动力设备 PDT技术应用的光源大致可分为普通光源和激光光源两类。普通光源为非相干光源，包括太阳光、白炽灯、卤素灯等，再加上特定的滤光玻璃片及冷却系统。这类光源由于是非相干光，所以方向性差、单色性差、强度低，且与光纤耦合有一定难度，所以仅限于体表使用，不能借助内窥镜进入腔内器官。而激光光源具有单色性好，方向性强，能量高和通过光纤耦合传输可进入体内等优点，被广泛应用于PDT治疗中。在光动力作用中，光敏剂能否被激发依赖于激发光的波长。若使PDT取得最佳的治疗效果，最好采用激发光波长在光敏剂吸收峰附近的光源。然而，由于常规激光器存在着体积庞大、设备复杂、价格高，使用范围限制性大等不利因素，因而在某种程度上影响了PDT技术的疗效及推广。随着半导体激光仪的发展，英国DIOMED公司率先制造了全球第一台PDT半导体激光治疗仪（630 nm），功率可达2W。获得美国FDA、德国GSZ批准，在全球几十个国家得到广泛应用。近日，德国的Bioletic公司针对目前研究较集中的几种新型光敏剂，相继推出了与其吸收波长相匹配的半导体激光治疗仪，以配合临床研究使用，可以很好的发挥新一代光敏剂PDT的临床效果。在国内，南开大学现代光学研究所于2000年初研制的670 nm半导体激光治疗仪，已用于国内开发的新一代光敏剂－CPD的基础研究和临床研究中。随着国内外半导体激光治疗仪的相继问世，标志着PDT光源的开发呈现出新的局面。 光动力治疗的方法 经支气管镜光动力治疗方法：通常在局麻下进行，借助支气管镜进行。 步骤： 1、行常规支气管镜检查，了解肿瘤位置，形态及病变程度。 2、根据病人体重计算光敏剂的量，Photofrin 2-5mg/Kg加入5%葡萄糖液50ml静脉注射，无需皮试。 3、48-72小时后，将激光光导纤维通过纤维支气管镜定位到肿瘤部位，关掉支气管镜光源，启动激光发生器，以630nm激光照射瘤体，随即发生光敏效应。根据肿瘤的不同位置，形态，选择不同结构的光导纤维进行治疗。用于肺癌最易得到和最常见的光纤是柱状弥散光纤，典型的长度是1.0-2.5cm，通常的功率是400mW/cm，传输的总能量是200-300J/cm。原位癌通常的能量是200J/cm。晚期肿瘤则需300J/cm。照射时间500-750s。应当注意的是，这是一种非致热性激光，它没有组织的灼伤和结缔组织的直接损伤，与传统的Nd:YAG激光不同。 4、治疗后的几日内连续使用纤维支气管镜观察治疗后病灶情况，必要时重复照射，对于坏死物则及时清除。 5、光动力治疗期间，患者避免接触太阳光线4-6周。 光动力治疗的适应证和禁忌证 适应证：1、气管支气管粘膜中重度不典型增生及原位癌。2、晚期肺癌的姑息治疗。3、手术及放化疗后残留或复发的小肿瘤。4、手术前的辅助治疗。5、胸膜间皮瘤的辅助治疗。 禁忌证：1、光敏剂过敏。2、光导纤维无法到达的肿瘤部位。3、心缘大血管周围的肿瘤。 临床应用及评价 光动力治疗与其他治疗手段一样具有自身的优缺点，它和其他治疗手段互为补充，相互弥补不足。PDT在处理早期气管支气管内膜癌和晚期气道内肿瘤最为有效。早期气管支气管内膜癌，病变表浅，范围较小，病理以鳞癌居多，淋巴结转移较少，PDT治疗效果好，有时可达痊愈。此外，对于COPD合并的支气管内膜癌，患者往往肺功能差，常规手术及放疗使肺功能进一步恶化，患者大多不能耐受治疗。而PDT高选择性杀死肿瘤细胞，对正常组织细胞几乎无影响，因此是最佳选择。对于晚期气道内肿瘤引起的呼吸困难，PDT可以有效的进行处理，但较为重要的是它需要结合其他治疗方法，如支架，Nd:YAG激光和冷冻疗法。研究发现在以下几种情况下PDT疗效优于Nd:YAG激光：1、亚段支气管肿瘤，2、黏膜下播散病灶，3、高癌负荷合并出血的肿瘤，4、膨胀支架内肿瘤的再处理。 另外，PDT对肿瘤的放疗，化疗具有辅助作用。研究显示PDT与目前任何一种化疗药物没有增加并发症。对于放化疗导致的全血细胞减少，如有肿瘤阻塞，则激光介入治疗风险极大，而PDT治疗相对安全。因此晚期肿瘤时，PDT局部治疗和放化疗全身治疗同时进行对患者来讲风险较低，是比较理想的选择。 总结 光动力治疗是利用光敏物质与肿瘤组织亲和力强，潴留时间长的特性，应用特定波长的光照射该组织，继而发生一系列光化学反应而杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法。较之传统的手术及放、化疗，PDT具四大特点:1、组织特异性高；2、毒性低，无免疫抑制；3、冷光化学反应，不影响其他治疗，可与手术、放、化疗结合使用；4、治疗时间短，可反复多次施行。作为一种微创疗法,早期肺癌患者通过PDT可获得根治,即使是不能手术的进展期患者也能有效改善症状、提高生活质量。相信随着研究方法的日渐成熟完善、高效低毒新型光敏剂的问世、光引导方法及引导效率的提高,PDT的适应证将不断扩大,在肺癌治疗中的作用被越来越多的人认可。

最近有朋友问，家里的另一半晚上睡觉打呼很厉害，吵得自己没法睡觉，有什么办法解决吗？也有朋友说，和同事出差，当同居一室因为同事的呼声影响自己睡眠时，很烦心，有什么办法解决吗？以前大家认为睡觉打呼是睡眠质量好的一种表现，甚至有人羡慕说某人躺下就开始打呼，睡眠质量真高。其实，睡眠打呼也是一种疾病，是机体机能减退的一个表现。首先我们了解一下晚上睡觉为何会打呼，而白天不会有呼声。打呼声一般是人体在呼吸时，由于某部位狭窄，当气体进出肺部时，在狭窄部位造成喘流而发出的声响，其原理与我们吹的哨子是一样的。当然这种狭窄原因包括肥胖、呼吸道结构狭窄、年纪大肌肉松弛、扁桃腺增生、下颚短小，或长期抽烟导致呼吸道水肿等等。这其中有一类人打呼过程中有呼吸暂停现象。也就是我们老百姓常说的睡觉时打呼一会儿响亮，一会没有声音了，憋住呼吸了，过一会儿又打呼了，似乎很有节奏。其实这是一种病态，医学上称之为睡眠-呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停综合征，顾名思义，睡眠时有呼吸暂停现象。经过专业监测，如果7小时睡眠中发生30次以上呼吸暂停，每次持续10秒以上，或平均每小时低通气次数大于5次，即可以确认有此疾病。那么睡眠呼吸暂停综合征是如何形成的呢？前面提到气道狭窄的原因，例如肥胖、呼吸道结构狭窄、年纪大肌肉松弛、扁桃腺增生、下颚短小，或长期抽烟导致呼吸道水肿等等，这些都是高危因素。随着人们生活水平的提高，高热量饮食摄入，肥胖人群越来越多，必然导致呼吸道结构狭窄，所以胖子几乎人人都打呼。此外，随着年龄的增加，咽部肌肉松弛也导致气流进出受限。还有一些先天因素，例如扁桃体肥大，下颚短小等结构因素，另外长期抽烟酗酒导致呼吸道水肿也促使呼吸暂停。那么，睡眠呼吸暂停综合征有什么不良表现呢？由于夜间病人低通气，其实处于一个缺氧状态，并且有一定的二氧化碳潴留。病人会白天感觉疲劳、困倦、没精神、晨起头痛、反应迟钝，造成记忆力、注意力、判断力和警觉力下降。精神上可出现抑郁、焦虑、易激怒、口干、性欲减退和高血压等。中年以上肥胖者，主要表现为日间嗜睡或有嗜睡感，睡眠时鼾声响亮，反复发生呼吸暂停并因蹩气而觉醒，可有疲乏、头痛、智力减退、性格改变等。病人由于乏力，活动耐力下降，不愿意活动，导致肥胖加重，造成身体越来越胖，夜间低通气现象越来越严重。如此恶性循环，有些病人直接进入二氧化碳潴留的呼吸衰竭状态。目前临床上睡眠呼吸暂停综合征分为以下几个类型（一）阻塞型，多为肥胖者，因咽部组织松弛、腭垂或扁桃体肥大致咽腔狭窄，发生气道阻塞。（二）中枢型，多见于有神经系统疾病者，如脑干或颈髓前侧病变，导致呼吸中枢驱动力减弱所致。（三）混合型，兼有上述两种缺陷者。当然得了睡眠呼吸暂停综合征也不必紧张焦虑。我们积极到医院就医，进行必要的检测，确认是否有睡眠呼吸暂停并且判定严重程度。同时我们做一些积极的工作。一．轻症者鼓励减肥，多锻炼，提高身体素质，避免长时间仰卧。有鼻甲肥厚的可以皮质激素滴鼻，保证呼吸道通畅，必要时可予氧疗。二．咽部组织松弛，腭垂、扁桃体肥大导致呼吸道梗塞者，可行手术治疗。三．中枢型病人，在积极治疗基础疾病的前提下，可在专业医生的指导下予以必要的药物以提高呼吸中枢驱动力。四．重症合并呼吸衰竭时，可短期应用人工机械通气，有其他合并症者，给予相应处理。五、健康生活习惯，戒烟酒，按时睡眠，忌熬夜，给予一定的运动锻炼，健康饮食，忌高热量饮食。总之，得了睡眠呼吸暂停综合征，积极应对，纠正不良生活习惯，健康生活，健康饮食，一定能够使疾病得到有效控制，还自己健康的身体。

很多朋友可能有这么一个经历，因各种呼吸系统症状到医院就诊，当胸部CT检查结果提示肺恶性肿瘤，就是我们俗称的肺癌时，病人或家属精神上往往是崩溃的。在这种时候很多病人或家属往往病急乱投医，给自己及家人造成不必要的麻烦。这就需要我们冷静对待，沉着处理，下面我简单给大家谈谈当医院检查怀疑肺癌了怎么办？当我们自己或家属到医院检查怀疑肺癌时，首先心理上不能慌张，此时病灶已经形成，任何心理恐慌或极端情绪无法使病灶消除，只会给后续诊治带来不必要的麻烦。因此在就诊时医生可能会与病人家属，告知真实病情，或者医生要求患者家属来院沟通。一般医生在没有征得家属同意前不会将病情直接告知病人。当家属得知病情后必须要冷静对待，保持良好心态。一般来说，门诊胸部CT只是影像学表现，有经验的医生在门诊胸部CT检查中能发现问题。良性或恶性病灶对于经验丰富的医生可能仅仅一张胸CT就能判断，但无论医生经验再丰富，病理诊断是绕不开的。当门诊胸部CT检查怀疑肺癌时可以请相应呼吸科专家再次读片确认，如果意见一致可以进一步检查明确。首先要做的工作是获得肺部病变组织，取得病理诊断。取得病理组织目前需要各种微创的诊断手段，如各种纤维支气管镜检查或者肺穿刺活检。在做各种支气管镜或肺穿刺获取病理前一般需要做相应的影像学检查，如胸部增强CT或者PET-CT。因为这些影像学检查一方面可以指导医生如何有效获取病理，到肺部哪些部位获取病理，尤其PET-CT中高代谢病灶可以指导医生去获取病理。另一方面，增强CT也可以让医生分辨哪些是血管，那些是肿块，避免在穿刺活检中损伤血管等重要脏器组织，避免危险发生。对于肺癌容易转移的部位，如头颅、骨骼，肾上腺，肝脏等部位在确认肺癌后必须常规检查，尤其是首次检查。如果患者已经行PET-CT检查，则骨骼，肾上腺，肝脏可以包含在中间，增强CT和骨扫描可以不再检查，但头颅最好行头颅核磁共振检查了解是否转移。由于肺癌病理诊断一般需要5-7个工作日，所以入院在完善一般相关检查后首先进行各种气管镜或肺穿刺等操作，获取病理，然后再行其他影像学检查分级分期。很多病人对气管镜检查有顾虑，恐惧。其实，根本还是一个心态问题。医生会根据病人影像学表现选择合适的气管镜检查方法。目前随着医学科学的发展，气管镜检查手段可以说是层出不穷，与我们国家现在先进武器方面研发一样呈井喷式发展。微创，精准是这些气管镜检查的特点。当然对于肺外周的病灶，传统的经皮肺穿刺活检还是有明显优势，价格便宜，对器械要求不高。缺点是出血，气胸风险较大。对操作者有一定的技术要求。确诊肺癌后，还要根据其他检查了解是否有其他部位的转移，如果有肺外转移，原则上不能开刀。如果没有肺外转移，则也要根据病灶的部位大小，评估是否能开刀，还有病人的身体条件，年龄，体力状态能否耐受开刀。此外，鳞癌，腺癌一般可以选择开刀，小细胞肺癌原则上以放化疗等治疗方式。除了外科开刀，不同类型的肺癌治疗方法各不相同。小细胞肺癌主要以放疗，化疗为主，目前没有合适的靶向药物治疗，有一些新型免疫治疗获得一定疗效。鳞癌一般见于抽烟的病人较多，肺中央型较多，由于鳞癌基因突变发生几率较低（＜5%），所以基因检测意义不是特别大，对于年纪轻的，无吸烟史的病人可以进行基因检测。目前鳞癌以化疗为主，局部鳞癌可以辅以放疗。目前免疫治疗也是肺鳞癌很好的治疗方法，病人通过免疫治疗获得较长生存。腺癌是肺癌中治疗方法较多的肿瘤。除了以前的放化疗方法外，这几年各种靶向药物层出不穷，因此确认肺腺癌病理后必须进行基因方面的检测，尤其是肿瘤组织的基因检测，有些病人由于身体条件无法获得组织标本，则可以进行血液基因检测。根据各种基因结果选择合适的药物。如果没有合适的靶向药物，则可以进行免疫治疗以及抗血管药物治疗。总之，发现肺癌后，冷静处理，病理确诊，精准检测，全面评估，合理用药。在专家指导下延长肺癌病人的生存时间，提高肺癌病人的生活质量

说到开车导航，大家并不陌生，在一个陌生的地方，我们借助于一些定位系统可以很容易的到达我们想要去而又陌生的地方，这就是我们日常生活中经常用到的卫星导航系统。对于纷繁复杂的道路体系，我们有时会茫然不知所措，有了卫星导航系统，我们就可以在错综复杂的道路中选择快捷，准确的线路指引我们到达目的地。 我们肺部的支气管就像我们的道路一样，错综复杂，而肺部的一些病变，如结核，肿瘤等病变就像是道路尽头一个个未知的矿藏。如何在复杂的支气管通道中及时准确的选择一条道路通向这个矿藏就需要一个定位系统，电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）就是根据这种原理开发出来的。 电磁导航支气管镜是基于电磁定位技术，结合虚拟支气管镜和高分辨薄层CT，将气管镜引导至病变处进行诊断的技术。其特点在于可以准确到达普通气管镜不能到达的肺外周病变及纵膈淋巴结，并可以获取病变组织进行病理检查。 哪些病人适合做电磁导航支气管镜呢？首先电磁导航支气管镜用于诊断周围性肺结节的病人。磁导航系统通过胸部高分辨CT图像进行三维重建建立虚拟支气管镜图像，并根据病变部位设置检查线路。病人躺在磁性板上，就像躺在卫星定位的空间之中。操作者在导航图像的引导下，通过支气管镜下图像显示与重建的三维支气管树和肺外周病变的位置进行对照，从而准确的引导导管抵达病灶部位。其次电磁导航支气管镜可以用于纵膈淋巴结定位穿刺。可以透过气管壁“看到”普通气管镜看不到的气管壁外淋巴结，引导准确穿刺。另外，电磁导航支气管镜可以和其它新技术如超声支气管镜相结合，提高对肺外周病变的诊断阳性率。当然，电磁导航支气管镜技术不仅仅应用于诊断，它同样可以应用于肺部疾病的治疗。电磁导航支气管镜可以利用自身的定位准确的特点，在肺癌手术，肺癌放疗等治疗中扮演先头部队的作用。它可以在病变处预先做好标记，利于后续的手术和放射治疗的实施。电磁导航支气管镜也可以引导放射性粒子植入治疗肺癌，用于气管镜下肺癌结节的射频消融等治疗。 讲了这么多电磁导航支气管镜的优点，它有缺点吗？当然任何事物都不是十全十美的。电磁导航支气管镜跟普通支气管镜检查一样都存在出血和气胸的风险，发生率分别为1%-2%和3%-10%，这种风险都是可以控制和让人接受的。因此电磁导航支气管镜已经获得美国FDA的批准应用于临床，全世界已有500家临床中心开展此技术，应用病例已超过20000例，无严重不良事件。所以电磁导航支气管镜是一种肺部病变诊治的先进工具，它为我们肺部疑难疾病的诊治提供了有力的帮助。 本文系廉海容医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

老百姓常讲胸腔积水了，其医学上称为胸腔积液，简称胸水。在我们正常人体肺与胸壁之间有一个潜在的腔隙，医学上称之为胸膜腔。它是由附着于肺脏的脏层胸膜和附着于胸廓的壁层胸膜构成，正常情况下胸膜腔内是负压状态，里面仅有少量的液体起到润滑作用。由于这种负压状态使我们的肺脏牢牢的吸附在胸腔内，并随着胸廓肌肉的收缩活动而产生呼吸运动，进行气体交换。当各种原因导致胸膜腔内的液体增多时便形成了胸腔积液。 当产生胸水量较少时患者可有咳嗽和胸痛的表现，而且胸痛随着呼吸较为明显，当胸水量增多至中等以上时患者可出现胸闷，活动后气喘，严重的可有呼吸困难。根据胸水的不同原因，患者可有或无发热表现。 如何发现胸水呢？目前胸水的检查手段主要通过影像学检查，如X线胸片，透视及胸部CT，此外还有胸水B超。而胸水形成的原因则需要进一步对胸水的理化成分进行分析，甚至需要获得病理组织标本最终明确胸水的成因。目前胸水的常规检查和生化检查仅对胸膜腔疾病起到辅助诊断作用，而病理诊断则是胸膜腔疾病诊断的金标准。胸水理化性质的分析只要通过胸腔穿刺抽液，获得胸水即可分析，即通过微创的方法就可获得。而病理组织则需要通过胸腔镜等创伤性方法获得，但准确性高，是金标准。 因此，如果怀疑有胸水，则首先拍胸片，透视，胸水B超，甚至胸部CT，了解胸水的部位及胸水的量。然后进行胸腔穿刺抽液，对胸水进行分析，明确胸水的形成原因。如果通过理化性质不能明确原因，则可以最终行胸腔镜等方法获取病理组织，最终明确胸水原因。 本文系廉海容医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

呼吸介入技术是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的新兴医学科学技术，呼吸介入技术的应用进展虽然已有100余年的历史，人们将其作为一门独立学科来进行定义和研究的历史不过10余年。然而，伴随着影像、材料和生物工程技术的发展，现代呼吸介入技术所关注的范围已涉及早期支气管和肺部肿瘤的诊断和治疗、支气管哮喘及COPD的治疗等领域，并取得了令人鼓舞的效果。现在，呼吸介入技术已成为诊断和治疗气管、支气管、肺部疾病及胸膜疾病的重要手段，具有很高的临床价值。目前，无锡市第四人民医院呼吸内科引进了世界上最先进的日本Olympus荧光电子支气管镜、超声支气管镜，超细电子支气管镜以、内科电子胸腔镜及内镜图像处理系统。这些新设备的引进使我科在呼吸系统疾病的诊治方面又取得了较大的提高。目前我科已常规开展支气管镜肺活检技术（直视或X线引导下）、超声引导下经支气管针吸活检术、自荧光支气管镜检查术、经皮肺活检术、超细支气管镜检查术、内科胸腔镜检查术、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术），经支气管镜冷冻切除术，气管/支气管内支架植入术，气管和支气管瘘封堵术，支气管腔内近距离放射治疗技术等。目前我科已进行荧光支气管镜检查3500余人次，超细支气管镜检查100余人次，胸腔镜检查50余人次，开展超声支气管镜引导支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）技术300余例，使许多肺脏疑难病得到了确诊。目前就我科开展的一些呼吸介入技术方面的问题向大家作些介绍。 什么情况下考虑做支气管镜检查？ 目前支气管镜已从单一的诊断目的发展到经支气管镜的气道内介入诊断及治疗，临床应用适应症越来越广，主要有：1、诊断方面：原因不明的咯血或痰中带血；中老年人原因不明的咳嗽，或原有的咳嗽在性质上发生了变化；临床或影像学检查提示支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或哮鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等；临床表现或胸片、CT检查怀疑为肺癌或气管病变时；痰细胞学检查找到癌细胞，但肺内未找到病灶者；原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者；原因不明的肺部疾病，需经支气管镜做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查；对怀疑支气管扩张患者行选择性支气管造影。2、治疗方面：气管支气管恶性肿瘤及良性病变的介入治疗，如支架置入、冷冻、电灼电切、氩等离子凝固、激光或微波消融、球囊扩张等；支气管、肺部感染的治疗，如清除气道内分泌物、病灶处冲洗注药；摘取气道内异物等。 什么情况下考虑做胸腔镜？ 内科胸腔镜主要用于诊断，也可进行部分胸腔内治疗。主要适应症：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；肺癌或胸膜间皮瘤的分期；对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；对自发性气胸中的Ⅰ期Ⅱ期局部治疗；必要时膈肌、纵膈、心包的活检。 进行支气管镜检查安全吗？ 通过支气管镜气道内介入诊疗是一项安全、并发症轻的操作，虽无绝对禁忌症，但相对禁忌症有：体质十分虚弱者；肺功能严重损害，呼吸明显困难者；严重心脏病，明显心律失常者；严重高血压者或主动脉瘤；近期有大咯血等。辨证处理好适应症与禁忌症的关系，如支气管镜检查很有价值时可不必过分顾虑禁忌症的存在，有条件者可考虑使用超细支气管镜。 老年人能行气管镜检查吗？ 因老年人肺癌等呼吸系统疾病的发病率高，在诊断或治疗上更需要支气管镜检查，但老年人由于自身生理特点，对检查的耐受性较差，易发生并发症。那么老年人支气管镜检查安全吗？回答是肯定的，与中青年一样，老年人同样适合支气管镜检查。但考虑到老年人的特点，应注意以下几点：老年人常并存有慢性疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，术前应充分了解并控制好以上慢性病。术前充分估计到支气管镜检查时可能出现的并发症，如低氧血症、心律失常、出血等，做好应急方案。术前与老年患者沟通好。消除其恐惧心理，并予充分的局部麻醉及必要的术前用药。 呼吸介入技术在诊断方面的应用进展 1、超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）技术：它是一项在支气管超声引导下透过气道壁获取气管、支气管旁及纵隔内病变标本的技术。这一技术的应用与外科纵膈镜比较，可以快速、微创和较少的花费，获得如淋巴瘤、结节病、纵隔淋巴结结核、纵隔脓肿及囊肿等疾病的病因诊断， 2、荧光支气管镜的应用：与普通支气管镜工作原理不同，荧光支气管镜是通过发射一定波长的光线在正常与病变组织，根据观察反射回来的荧光的不同来判断细胞是否发生了癌变。近十年来，欧洲、北美洲和日本的多数研究表明，荧光支气管镜检查能显著提高气道内早期癌变的检出率。此外，荧光支气管镜能指导镜下活检，提高病变组织活检的阳性率。 3、超细支气管镜的临床应用：超细支气管镜明显提高了支气管镜的临床应用适应症。普通支气管镜的外径一般为4.5-6.3mm，检查时病人造成的影响较大，呛咳明显，且只能观察到4-5级支气管。而超细支气管镜由于其外径仅1.8-2.8mm，检查时病人痛苦极少，且能进入到第8级支气管。 超细支气管镜的适应症有：（1）用于老年病人：老年人易患肺癌等呼吸系统疾病，经常需要支气管镜检查。但由于老年人常同时伴有慢性疾病，心肺功能较差，普通支气管镜检查时风险较大，此时宜用超细支气管镜。（2）用于儿童：儿童由于气管支气管管腔细小，当病情需要时，一般要采用超细支气管镜。笔者曾通过直径2.8mm的超细镜成功地为多位1-2岁幼儿取出支气管内花生米。（3）用于气道狭窄时观察远端气道病变或肺外周病变的诊断，能提高诊断阳性率。（4）引导直视下气道内支架置入：气道支架常规在X线透视下置入，由于超细镜对气道通气功能影响小，也可通过超细镜引导置入气道支架。 4、胸腔镜的应用：是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。通过电子视频技术能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和脏层活检。因此这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。

近来呼吸科门诊经常遇到一些病人跑来就诊，抱怨咳嗽一两个月了，间断挂消炎药，吃消炎药，就是咳嗽止不住，往往影响病患的工作和休息。严重的咳嗽患者甚至出现晕厥，尿失禁等表现，实在很痛苦。那我们今天就来谈谈咳嗽的一些原因和处理方法。 咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽8周。咳嗽时间长短可以帮助我们简单地鉴别诊断。急性咳嗽大多与急性上呼吸道感染有关，也可能与急性气管-支气管炎有关。大多数患者一次发热咽痛后会出现咳嗽，往往较剧烈，如果咳嗽伴有黄脓痰，则预示有感染，在服用止咳药的同时可加用抗生素，必要时也可门诊验血，了解炎症情况。亚急性咳嗽常见的病因为感染后咳嗽，大多数患者感染后会出现较长时间的咳嗽，这与支气管黏膜受到病毒细菌的侵犯，黏膜受损，气道反应性提高有关，此时一般使用镇咳药的同时可加用抗过敏药降低气道反应性。慢性咳嗽原因很多，反复咳痰喘，冬春季发病的大多为慢性支气管炎。有过敏性鼻炎和家族过敏史，有夜间明显咳嗽的，考虑咳嗽变异性哮喘。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征。伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的主要指标。嗜酸粒细胞性支气管炎和咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50％。慢性咳嗽的辅助检查包括包括影像学检查，诱导痰细胞学检查，肺功能检查和气道高反应性检查，FeNO检查，24 h食管pH值一多通道阻抗监测等。 急性咳嗽大多与急性感染有关，如果有明确的细菌或非典型病原体如支原体衣原体感染表现则可以适当加用抗生素治疗，同时加用镇咳药。慢性咳嗽则视具体原因，具体处理，但大多不需要挂水和吃消炎药。如咳嗽变异性哮喘，推荐使用吸人糖皮质激素和支气管舒张剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松／沙美特罗,建议治疗时间至少8周以上，症状严重者可口服激素治疗。嗜酸粒细胞性支气管炎则糖皮质激素治疗反应良好，建议首选吸入激素治疗，持续应用8周以上。胃食管反流性咳嗽建议调整生活方式，体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动，服用制酸药和促胃动力药物。上气道咳嗽综合征可针对鼻咽部病因具体原因具体治疗。其它一些慢性咳嗽则进一步寻找原因，明确原因，有的放矢。如慢性支气管炎，支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，ACEI等药物性咳嗽等。 所以，咳嗽了应该仔细分析具体原因，而不是盲目挂水吃消炎药。 本文系廉海容医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。